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痛风诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）

（1）多以多个趾指关节，卒然红肿疼痛，逐渐疼痛剧如虎咬，昼轻夜甚，反复发作。可伴发热，头痛等症。

（2）多见于中年老年男子，可有痛风家族史。常因劳累，暴饮暴食，吃高嘌呤食物，饮酒及外感风寒等诱发。

（3）初起可单关节发病，以第一跖趾关节多见。继则足踝、跟、手指和其他小关节，出现红肿热痛，甚则关节腔可有渗液。反复发作后，可伴有关节周围及耳廓、耳轮及趾、指骨间出现“块瘰”（痛风石）。

（4）血尿酸、尿尿酸增高。发作期白细胞总数可增高。

（5）必要时作肾B超探测，尿常规，肾功能等检查，以了解痛风后肾病变情况。X线摄片检查：可示软骨缘邻近关节的骨质有不整齐的穿凿样圆形缺损。

2．西医诊断标准：参照1977年美国风湿病学会（ACR）的分类标准。

（1）关节液中有特异性的尿酸盐结晶体。

（2）有痛风石，用化学方法(murexide试验)或偏振光显微镜观察证实含有尿酸盐结晶。

（3）具备下列临床、实验室和X线征象等12条中6条者：

①1次以上的急性关节炎发作。

②炎症表现在l日内达到高峰。

③单关节炎发作。

④观察到关节发红。

⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀。

⑥单侧发作累及第一跖趾关节。

⑦单侧发作累及跗骨关节。

⑧可疑的痛风石。

⑨高尿酸血症。

⑩关节内非对称性肿胀(x线片)。

11不伴骨质侵蚀的骨皮质下囊肿(x线片)。

12关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。

上述（1）、（2）、（3）项中，具备任何一项即可诊断。

（二）证候诊断

1.湿热痹阻证：局部关节红肿热痛，发病急骤，病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安或头痛汗出，小便短黄，舌红苔黄,或黄腻，脉弦滑数。

2.脾虚湿阻证：无症状期，或仅有轻微的关节症状，或高尿酸血症，或见身困倦怠，头昏头晕，腰膝酸痛，纳食减少，脘腹胀闷，舌质淡胖或舌尖红，苔白或黄厚腻，脉细或弦滑等。

3.痰瘀痹阻证：关节疼痛反复发作，日久不愈，时轻时重，或呈刺痛，固定不移，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，皮下结节，或皮色紫暗，脉弦或沉涩。

二、治疗方案

（一）基础治疗

1.急性发作期要卧床休息，抬高患肢，注意保护受累关节。

2.低嘌呤饮食，禁酒限烟。

3.饮足够的水，每日2000ml以上。

（二）辨证选择口服中药汤剂、中成药

1.湿热痹阻证

治法：清热利湿，通络止痛

推荐方药：四妙散加减。炒苍术，川黄柏，川牛膝，薏苡仁，茵陈，虎杖，土茯苓，萆薢，秦皮，金钱草，车前草。

中成药：湿热痹片、痛风定胶囊、通滞苏润江胶囊等。

2.脾虚湿阻证

治法：健脾利湿，益气通络

推荐方药：四君子汤加减。党参，苍术，茯苓，砂仁，半夏，陈皮，苡仁，土茯苓，萆薢，车前草，金钱草，甘草。

中成药：补中益气丸、香砂六君丸等。

3.痰瘀痹阻证

治法：活血化瘀，化痰散结

推荐方药：二陈汤合桂枝茯苓丸加减。陈皮，法半夏，茯苓，甘草，桂枝，丹皮，桃仁，炒白芥子，土茯苓，萆薢，车前草，金钱草。

中成药：三七止痛片、血塞通胶囊等、通滞苏润江胶囊。

（三）辨证选择静脉滴注中药注射液

灯盏细辛注射液、血栓通注射液等。

（四）外治法

1 中药外敷

选用金黄散、活血散白酒调匀外敷，每隔6-12小时换药1次。

2 中药熏药或熏洗

辨证选用中药熏药或熏洗治法，湿热痹阻证，酌情选用清热利湿，通络止痛药物；脾虚湿阻证，酌情选用健脾利湿，益气通络药物；痰瘀痹阻证，酌情选用活血化瘀，化痰散结药物。

（五）针灸治疗

三棱针刺络放血: 有活血祛瘀、通络止痛的功效，多在痛风急性发作时采用。取阿是穴，放血1～2ml，每周2～3次。

（六）其他疗法

中频脉冲电治疗：中药离子导入，每日1次。热证者不宜。

（七）护理

1.饮食护理

保持理想体重，适当限制脂肪，限制食盐摄入，禁酒限烟，低嘌呤饮食，通过健康教育使病人了解常见食物的酸碱性及嘌呤含量，使之能够合理地安排日常饮食。

2.饮水护理

要求病人多饮水，以增加尿量，促进尿酸排泄。适当饮水还可降低血液粘稠度。

(1)饮水习惯：坚持每日饮一定量的水，不可平时不饮，临时暴饮。

(2)饮水时间：不宜饭前半小时内和饱餐后立即饮大量的水，饮水最佳时间是两餐之间及晚间和清晨。

(3)饮水与口渴：痛风病人应采取主动饮水的积极态度，不能等有口喝感时才饮水，因为口喝明显时体内已处于缺水状态，这时才饮水对促进尿酸排泄效果较差。

(4)饮茶：痛风病人可用饮茶代替饮白开水，但茶含有鞣酸，易和食物中的铁相结合，形成不溶性沉淀物影响铁的吸收。另外，茶中鞣酸尚可与某些蛋白质相结合，形成难以吸收的鞣酸蛋白，所以餐后立即饮茶会影响营养物质的吸收和易造成缺铁性贫血等，较好的方法是餐后1h开始饮茶，且以淡茶为宜。

3.中医辨证施护

对湿热痹阻型痛风患者，应力戒烟酒，避免进食辛辣刺激食物，局部配合香连金黄散、香木活血散等外敷：急性发作期，须严格卧床休息，并适当抬高患肢，以利血液回流，避免受累关节负重。直至疼痛缓解72h后开始适当轻微活动，促进新陈代谢和改善血液循环；间歇期，病人应注意鞋子的选择，尽量穿柔软舒适的鞋子，避免足部磨损造成感染。冬天避免受凉，室温保持在20～22℃，对年老体弱者应注意保暖。

4.心理护理

由于反复关节炎发作，常导致患者情绪焦虑不安，护理人员要及时对患者进行心理安慰，解释病情，帮助其了解痛风的病因及防治对策，增加配合治疗的信心。

5.健康教育

(1)节制饮食，控制高嘌呤食物，不食或少食。多饮水，避免暴饮暴食。节制烟酒、不宜喝大量浓茶或咖啡。

(2)积极减肥，减轻体重。避免饥饿疗法，坚持适当的运动量。

(3)生活有规律，按时起居。注意劳逸结合，避免过度劳累、紧张与激动，保持心情舒畅，情绪平和。注意保暖和避寒，鞋袜宽松。

(4)在医师指导下坚持服药，以控制痛风急性及反复发作，维持血尿酸在正常范围。不宜使用抑制尿酸排出的药物：双氢克尿塞、速尿。

(5)定期检测血尿酸值，1～3个月检测1次，以便调整用药和防治心、肾尿酸性结石。

(6)继发性痛风的预防主要是积极治疗多发性骨髓瘤、慢性肾病等原发病。

三、疗效评价

（一）评价标准

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94），1994年《中药新药临床研究指导原则》痛风相关疗效评价标准进行疗效评估。

（二）评价方法

症状积分分级量化指标：

（1）11点疼痛程度数字等级量表(NRS-11) ：0分表示无疼痛，1O分表示能够想象到的最严重疼痛；1～3分表示轻度疼痛，但仍可从事正常活动；4～6分表示中度疼痛，影响工作．但能生活自理；7～9分表示比较严重的疼痛，生活不能自理；10分表示剧烈疼痛，无法忍受。

（2）关节肿胀：0分：关节无肿胀或肿胀消失；1分：关节肿胀、皮色红；2分：关节显著肿胀、皮色发红；3分：关节高度肿胀、皮色暗红；

（3）活动受限：0分：关节活动正常；1分：关节活动受限；2分：关节活动明显受限；3分：关节活动严重受限。

（4）患者本人及医生对病情的VAS评分。

临床控制：关节疼痛、红肿等症状消失，关节活动正常，积分减少≥95％。

显效：关节疼痛、红肿等症状消失，关节活动不受限，积分减少≥70％，＜95％。

有效：关节疼痛、红肿等症状基本消除，关节活动轻度受限，积分减少≥30％，＜70％。

无效：关节疼痛、红肿等症状与关节活动无明显改善，积分减少＜30％。

注：计算公式（尼莫地平法）：[(治疗前积分—治疗后积分)]÷治疗前积分]×100%